問い合わせ資料請求フォーム / 薬事法のお悩みを解決いたします。

03-6274-8781

問い合わせ資料請求

必要事項をご記入の上、お問合せください。

項目

※お見積をご依頼の際は、info@yakujihou.comに原稿を添付してお送りください。

広告表現チェックを
選択された場合はご記入ください
チェックの対象は何ですか
掲載予定媒体をお知らせください
特急対応が必要ですか(特急料金にてご対応可)
チェック対象をアップロードしてください(PDFのみ。10Mまで)
×
会社名
会社名フリガナ
ご担当者名
ご担当者名フリガナ
メールアドレス
メールアドレス(確認)
電話番号 (ハイフン無しでご記入下さい)
FAX (ハイフン無しでご記入下さい)
内容
当社を何で
お知りになりましたか?
(複数回答可)
※1個以上必ずチェックしてください。
クーポンコード クーポンコードをお持ちの方は入力してください。