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会員登録お申込みフォーム

<手続きの手順>

1.下記フォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
2.内容を確認後、送信して下さい。
3.送信後、こちらからお振込み口座のご案内メールをお送りいたします。
  A. ダイヤモンド(月5万円×6ヶ月分+消費税)
  B. ゴールド(月6万円+消費税)
  C. シルバー(月1万円×6ヶ月分+消費税)半年分前納
  D. ブロンズ(月1万円+消費税)
4.会費入金確認後、こちらからIDとパスワードをメールでお送り致します。(ブロンズを除く)
※A.ブロンズはカード支払いのみとなります。
※受けられるサービスは各会員によって異なります。

必須会員種類
必須会社名 様※個人の方はフリーとご記入下さい
必須会社名(フリガナ)
部署名
役職
必須ご担当者氏名  
必須ご担当者氏名
(フリガナ)
 
必須電話番号 (ハイフン有りでご記入下さい)
FAX番号 (ハイフン有りでご記入下さい)
必須郵便番号 (ハイフン無し・数字のみでご記入下さい)  郵便番号を調べる
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・丁目番地
  3. マンション/建物名・部屋番号
必須メールアドレス
必須メールアドレス
(確認)
請求書

※請求書が必要で、請求書送付先が上記住所と異なる場合には下記をご記入下さい。

郵便番号
(請求書送り先)
(ハイフン無し・数字のみでご記入下さい)  郵便番号を調べる
ご住所
(請求書送り先)
  1. 都道府県
  2. 市区町村・丁目番地
  3. マンション/建物名・部屋番号
請求書宛名選択
請求書宛名記入

※ブロンズ入会お申込みの方のみ下記をご記入下さい。

クレジットカード名義


様 (半角英字)

※ブロンズにお申込みの方は登録完了メールに記載のURLにアクセスの上、
 カード決済手続きをして下さいますようお願い致します。

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