売れる歯科部会 会員登録お申込みフォーム / 薬事法のお悩みを解決いたします。

03-6274-8781

売れる歯科部会 会員登録お申込み

<手続きの手順>

  1. 下記フォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
  2. 内容を確認後、送信して下さい。
  3. 送信後、こちらからお支払についてのご案内メールをお送りいたします。
    会費:月11,000円(税込)
  4. 会費入金確認後、こちらから入会手続き完了のメールを送らせていただきます。
  • ※お支払はカード支払いのみとなります。
会員種類
会社名 ※個人の方はフリーとご記入下さい
会社名(フリガナ)
部署名
役職
ご担当者名
ご担当者名(フリガナ) セイ メイ
電話番号 (ハイフン無しでご記入下さい)
FAX番号 (ハイフン無しでご記入下さい)
郵便番号 (ハイフン無しでご記入下さい)
郵便番号を調べる
ご住所 都道府県 市区町村・丁目番地 マンション/建物名・部屋番号
メールアドレス
メールアドレス(確認)
請求書

※請求書が必要で、請求書送付先が上記住所と異なる場合には下記をご記入下さい。

郵便番号 (ハイフン無しでご記入下さい)
郵便番号を調べる
ご住所 都道府県 市区町村・丁目番地 マンション/建物名・部屋番号
請求書宛名選択
請求書宛名記入

※入会者と支払カードの名義が違う方は下記をご記入下さい。

クレジットカード名義 (半角英字)
※登録完了メールに記載のURLにアクセスの上、上記に記載のカードで決済手続きをして下さいますようお願い致します。
当社を何で
お知りになりましたか?
(複数回答可)
※1個以上必ずチェックしてください。
クーポンコード クーポンコードをお持ちの方は入力してください。
規約への同意 登録の際は「会員規約」を必ずお読みいただき、会員規約にご同意の上、確認画面にお進みください。[会員規約を読む]